企业名称

对外贸易

经营者编码

所属市

注册资本

（万元）

第三方电子商务

服务提供商

代理商名称（若有）

选择服务

项目名称

服务标准

（元/年）

周期

（年）

协议签订时间

年  月  日

付款时间

年  月  日

是否首次使用

企业实际

支付费用（元）

申请资助费用（元）

企业账户信息

开户行

账号

企业联系信息

姓 名

职 务

电 话

传 真

电子邮箱

备注

第三方电子商务提供商审核意见（审核人签字、盖章）

省外经贸厅审核意见

（审核人签字）

省财政厅审核意见

（审核人签字）

        年  月  日

            年 月 日

年 月 日

             年 月 日